Para millones de personas que compran su propio seguro de salud a través del mercado establecido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, popularmente conocida como Obamacare), el final del año trae un ajuste de cuentas: es el momento de comparar beneficios y precios, cambiar a un nuevo plan o inscribirse por primera vez.
La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre para el mercado federal, cuidadodesalud.gov, y los mercados estatales. Los consumidores pueden ir en línea, llamar o buscar ayuda de un corredor, o un navegador, para conocer sus opciones de cobertura para 2024, calcular sus posibles subsidios o cambiar de plan.
En la mayoría de los estados, la inscripción abierta dura hasta el 15 de enero, aunque algunos tienen períodos diferentes. El de California, por ejemplo, es más largo, hasta el 31 de enero, pero el de Idaho va desde el 15 de octubre hasta el 15 de diciembre.
En general, la inscripción debe realizarse antes del 15 de diciembre para obtener cobertura que comience el 1 de enero. Si el plan se adquiere en enero, entrará en vigor el 1 de febrero.
Expertos en política de salud y corredores recomiendan que todos los titulares de pólizas de ACA al menos revisen las opciones del próximo año, porque los precios, y los médicos y hospitales en las redes de los planes, pueden haber cambiado.
Podría ser otro año récord. Ahora estos planes están bien establecidos: se estima que más de 16.3 millones de personas se inscribieron el año pasado. Y este año podrían ser aún más. Se mejoró la ayuda disponible, cambios que se aprobaron en el apogeo de la pandemia de COVID-19 que siguen vigentes, y algunos estados han aumentado la ayuda financiera de otras maneras.
Además, millones de personas en todo el país están perdiendo la cobertura de Medicaid a medida que los estados reevalúan la elegibilidad de los afiliados por primera vez desde el inicio de la pandemia.
Muchas de las personas excluidas podrían ser elegibles para un plan de ACA. Pueden inscribirse tan pronto como sepan que están perdiendo la cobertura de Medicaid, incluso fuera de la temporada de inscripción abierta.
Una advertencia importante: no esperes hasta el último minuto, especialmente si estás buscando ayuda de un corredor. Este año, se les pedirá a los consumidores que certifiquen que acordaron voluntariamente la ayuda de los corredores y que la información sobre sus ingresos y otros datos proporcionada por los corredores es precisa.
«Es una buena protección para ambas partes», dijo el corredor Joshua Brooker, fundador de PA Health Advocates en Pennsylvania. Pero los corredores están preocupados de que este requisito pueda causar demoras, especialmente si los clientes esperan hasta último momento para buscar un plan médico.
Las primas están cambiando. Mientras que algunos planes de salud están reduciendo las primas (el pago mensual por la cobertura) para el próximo año, muchos las están aumentando, generalmente entre un 2% y un 10%, según una revisión inicial de las solicitudes de tarifas de Peterson-KFF Health System Tracker. El aumento medio es del 6%.
Las primas, ya sea que suban o bajen, varían ampliamente por región y por aseguradora.
Expertos dicen que esa es una gran razón para iniciar una sesión en el sitio web federal, cuidadodesalud.gov, en los 32 estados que lo utilizan, o en el mercado de seguros para uno de los 18 estados y el Distrito de Columbia que administran sus propias plataformas. Cambiar de aseguradora podría significar una prima más baja.
«Todo es muy localizado», dijo Sabrina Corlette, profesora de investigación y co-directora del Centro de Reformas de Seguros de Salud en la Universidad de Georgetown. «La gente debería comprar para maximizar su subsidio, aunque eso podría requerir no solo cambiar a un nuevo plan, sino también a una nueva red de proveedores».
La mayoría de las personas que compran su propia cobertura califican para créditos fiscales, que es un subsidio para compensar parte o incluso la totalidad de la prima mensual.
Los subsidios se basan en parte en la prima del segundo plan de nivel de Plata de precio más bajo en una región. Cuando estas primas suben o bajan, posiblemente porque una nueva aseguradora entra en el mercado con tarifas iniciales bajas, afecta la cantidad del subsidio.
Los ingresos del hogar también son un factor. Los subsidios se calculan en una escala móvil basada en los ingresos.
Los subsidios aumentaron durante la pandemia, para que más inscriptos pudieran recibirlos y para permitir que más familias calificaran. Esas mejoras se extendieron hasta 2025 por la Ley de Reducción de la Inflación del presidente Joe Biden, aprobada el año pasado.
Las calculadoras en línea, incluida una en cuidadodesalud.gov, pueden proporcionar estimaciones de subsidios.
Es posible que califiques para deducibles y copagos más bajos. Además de los subsidios para las primas, la mayoría de los inscritos en estos planes califican para deducibles reducidos, copagos y otros tipos de costos compartidos si sus ingresos no superan 2.5 veces el nivel federal de pobreza, o alrededor de $75,000 para una familia de cuatro personas.
Los planes de ACA se agrupan en niveles de colores: Bronce, Plata, Oro y Platino, en gran parte según cuánto requieran de costos compartidos. Los planes de Bronce ofrecen las primas más bajas, pero generalmente los copagos y deducibles más altos. Los planes de Platino tienen las primas más altas, pero gastos de bolsillo más bajos para la atención médica
Las reducciones en los costos compartidos solo están disponibles en planes de nivel de Plata y son más generosas para aquellos en el extremo inferior de la escala de ingresos. Una novedad de este año: para ayudar a más personas a calificar, el mercado federal cambiará automáticamente a las personas elegibles a un plan de Plata para el próximo año si actualmente están inscritas en un plan de Bronce, siempre y cuando el inscrito no haya hecho un ajuste en la cobertura por sí mismo.
Hay salvaguardias incorporadas, dijo Louise Norris, experta en seguros y corredora, para que las personas sean inscritas automáticamente en un plan con la misma red de proveedores médicos y una prima similar o más baja. Además, nueve de los estados que administran sus propios mercados, California, Colorado, Connecticut, Maryland, Massachusetts, Nueva Jersey, Nuevo México, Vermont y Washington, han mejorado sus programas de reducción de costos compartidos al extender la elegibilidad o aumentar los beneficios.
Algunos jóvenes de 26 años podrán permanecer en los planes de sus padres por más tiempo. Algunos que tienen cobertura a través de sus padres podrán permanecer en ella hasta el final del año calendario en el que cumplen 26 años, en lugar de perder la cobertura el mismo día de su cumpleaños 26. Esto se ha convertido en regulación.
Los estados que administran sus propios mercados pueden establecer reglas similares, y algunos ya permiten períodos más largos en el plan de los padres.
Las redes pueden seguir siendo pequeñas. A menudo, los planes de salud intentan reducir las primas asociándose con un conjunto limitado de médicos, hospitales y otros proveedores. Esos pueden cambiar de un año a otro, por lo que expertos en seguros como Norris dicen que los inscritos siempre deben verificar sus planes durante la inscripción abierta para asegurarse de que sus médicos y hospitales preferidos estén incluidos en la red. También es una buena idea observar detenidamente los cambios en la cobertura de medicamentos recetados o en los copagos, agregó.
«El mensaje general es no asumir nada y asegurarse de verificar quién está en la red», enfatizó Norris.
El año pasado, la administración Biden estableció reglas que requerían que los planes de salud tuvieran suficientes proveedores en la red para cumplir con estándares específicos de tiempo de viaje y distancia. Una propuesta para limitar cuánto tiempo esperan los pacientes para una cita de rutina se ha retrasado hasta 2025.
Lo que todavía no sabemos. Hay algunas cosas inciertas a medida que se acerca el final del año. Por ejemplo, la administración Biden propuso este verano revertir una regla de la era Trump que permitía la venta de planes de corto plazo para períodos de cobertura de hasta un año.
Los planes de corto plazo no cumplen con los requisitos de ACA, y muchos tienen menos beneficios y pueden establecer restricciones en la cobertura, incluido no permitir que los adquieran personas con afecciones preexistentes como diabetes o colesterol alto. Como resultado, son mucho menos costosos que los planes del mercado. La propuesta de Biden los limitaría a períodos de cobertura de cuatro meses, pero la regla aún no es definitiva.
También está pendiente una regla final que permitiría a las personas inscribirse en la cobertura de ACA si fueron traídas a Estados Unidos por sus padres cuando eran pequeños, sin estatus legal permanente, el grupo conocido como «Dreamers».
Esta historia fue producida por KFF Health News, una redacción nacional enfocada en el tratamiento en profundidad de temas de salud, que es uno de los principales programas de KFF, la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.
